2020年自考03171西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)資料（3）

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        【急性肝炎分類】

        一、急性黃疸型肝炎：

        1.黃疸前期：起病急，畏寒、發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿黃。

        2.黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，2周內(nèi)達(dá)高峰。大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)慢。肝、脾可有腫大。

        3.恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。

        二、急性無(wú)黃疸型肝炎：輕型，無(wú)明顯癥狀，發(fā)生率高。體檢見肝腫大、壓痛、肝功異?；騂BV陽(yáng)性。

        三、急性重型肝炎：亦稱爆發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病，10天內(nèi)迅速惡化，

        出現(xiàn)：1黃疸迅速加深；2明顯出血傾向；3肝臟迅速縮小，可有肝臭；4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；5急性腎功能不全（肝腎綜合征）

        1.血清酶：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT,又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT）

        各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT開始升高，直至黃疸消退后2-4周才恢復(fù)正常。

        慢性肝炎時(shí)ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時(shí)成為肝損害唯一表現(xiàn)。

        重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。

        2.血清蛋白：肝損害時(shí)合成血清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。

        慢性肝病血清球蛋白上升，以γ球蛋白升高為主。

        白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能的顯著下降。

        白/球（A/G）比值的檢測(cè)有助于慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化的診斷。

        乙型肝炎標(biāo)記物：

        A、血清免疫學(xué)標(biāo)記物：

        1、HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HbsAg陰性不能排除HBV感染；抗-HBs陽(yáng)性提示可能通過(guò)預(yù)防接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)性免疫。抗-HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感，需要注射疫苗。

        2、HbeAg與抗-Hbe:HbeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性大，抗-Hbe持續(xù)陽(yáng)性提示HBV復(fù)制處于低水平。

        3、HbcAg與抗-Hbc:HbcAg陽(yáng)性意義同HbeAg陽(yáng)性。抗-Hbc陽(yáng)性提示過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

        B、分子生物學(xué)標(biāo)記：HBV-DNA檢測(cè)常用斑點(diǎn)交雜法或PCR法檢測(cè)。血清HBV DNA陽(yáng)性表明HBV有活動(dòng)性復(fù)制。

        11.腎綜：診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療措施

        腎病綜合征：（三高一低：1.低蛋白血癥2.尿蛋白高；3.水腫；4.高血脂；。）1和2是必備條件。

        1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

        A、蛋白尿：尿蛋白每24小時(shí)持續(xù)≥3.5。

        B、低蛋白血癥：血漿總蛋白量60＜g/L。（低白蛋白血癥時(shí)血漿白蛋白量≤30g/L）

        C、高脂血癥：血清總膽固醇≥6.47mmol/L。

        D、浮腫。

        2.治療：

        1.一般治療：臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成。

        2.抑制免疫與炎癥反應(yīng)：

        1糖皮質(zhì)激素：常用制劑及用法---目前常用口服藥為強(qiáng)的松及強(qiáng)的松龍，靜脈用藥為甲基強(qiáng)的松龍。

        2細(xì)胞毒類藥：常用的有---環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝臟損害、脫發(fā)、精子缺乏等。

        3環(huán)孢素A：常用劑量—4-6mg/(kg.d)。副停藥后易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴。有腎毒性。

        4霉酚酸酯：常用劑量：初始劑量1.5g/d，分3次口服，維持3個(gè)月。副輕微上腹不適。

        3.對(duì)癥治療：

        1蛋白尿：常用血管緊張素酶抑制劑苯那普利（洛丁新）10mg/d，血管緊張素酶Ⅱ受體拮抗劑用氯沙坦。

        2血栓及高凝狀態(tài)：尿激酶4-6萬(wàn)u加肝素50mg靜脈滴注。

        3水腫：a.利尿藥的作用機(jī)制：袢利尿劑與噻嗪類利尿藥。

        b.常用制劑：呋塞米口服，20-40mg,每天1-3次，或靜脈應(yīng)用20-200mg.

        c.不良反應(yīng)：本征患者血容量可增加、正?；驕p少。

        12.慢性腎炎：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

        慢性腎小球腎炎：簡(jiǎn)稱慢性腎炎，原發(fā)于腎小球的一組疾病。

        【臨床特點(diǎn)】病程長(zhǎng)，緩慢進(jìn)行性。

        【特異性】1尿異常（蛋白尿、血尿）；2高血壓（持續(xù)性，中等程度以上）；

        3水腫（與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)）；4氮質(zhì)血癥（BUN、肌酐增高）。

        【臨床表現(xiàn)】

        1、本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無(wú)明顯癥狀，尿液檢查可有蛋白增加、不同程度的血尿、或兩者兼有。可出現(xiàn)高血壓、水腫，甚至有輕微氮質(zhì)血癥。

        2、也可表現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎炎表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚至乳頭水腫。

        3、易有急性發(fā)作傾向，每在病情穩(wěn)定時(shí)，由于呼吸道感染或其他突然的惡性刺激，在短期內(nèi)（1周）病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、腎功惡化。

        【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】

        1、尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。

        蛋白定量超過(guò)150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿。

        每一高倍視野平均有1-2個(gè)紅細(xì)胞，即為異常，3個(gè)以上而尿外觀無(wú)血色，稱鏡下血尿。

        2、尿蛋白圓盤電泳：慢性腎炎蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

        3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積：如尿常規(guī)見血尿則應(yīng)進(jìn)行這2項(xiàng)檢查，如尿畸形紅細(xì)胞>80%，尿紅細(xì)胞MCV<75fl者，可能為腎性血尿。

        4、腎功能：腎功能常以血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示，但只有當(dāng)患者的內(nèi)生肌酐清除率<50ml/(min.173m2)時(shí)，此三項(xiàng)指標(biāo)才升高。

        5、腎穿刺：有條件且無(wú)禁忌證；治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者。

        6、腎臟超聲：慢性腎炎可為正?；?yàn)殡p腎一致的病變，可有回聲增強(qiáng)、雙腎縮小等變化。

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